Ippocrate Medica

Complicanze neurologiche della infezione da SARS-COV 2

sars-cov2

L’interessamento neurologico del paziente COVID-19 è stato riferito in letteratura, ma risulta ampiamente sottostimato, con conseguenze rilevanti non solo gestionali nella fase acuta, ma anche possibilmente nella definizione della condotta terapeutica più opportuna e sul recupero nel lungo termine. La neuroinvasione di agenti virali avviene solitamente per via ematogena o per trasporto assonale retrogrado attraverso nervi cranici, quali il nervo olfattorio (Dubé et al. J Virol, 2018), il trigemino, il glossofaringeo e il vago, o altri nervi periferici. La pandemia di recente insorgenza causata da COVID-19 ha riacceso l’attenzione sulla possibile neurovirulenza del virus ed il possibile interessamento del Sistema Nervoso centrale (SNC) e periferico (SNP). Complicanze psichiatriche e neurologiche sono state riportate durante l’epidemia di SARS nel 2003 (Cheng SKW et al., 2004) come casi isolati di encefalomielite fatale da Coronavirus OC43 a fronte di scarso interessamento polmonare (Morfopoulou et al., 2016) e crisi generalizzate in paziente con infezione e positività liquorale per SARS-CoV (Lau et al., 2004). Nel caso dell’infezione da SARS-CoV, un topo transgenico (Tg) per l’espressione del ACE2 umano ha dimostrato che il virus entra nell’ encefalo principalmente via bulbo olfattorio (Netland et al., 2008). L’invasione encefalica risulta uniformemente letale con ulteriore dimostrazione che l’inoculazione cerebrale con basse dosi virali può risultare letale anche senza interessamento polmonare. La morte dell’animale è ragionevolmente legata alla disfunzione/morte neuronale nei centri cardiorespiratori midollari e il quadro istopatologico caratterizzato da un minimo infiltrato cellulare nell’ encefalo supportando l’ipotesi di una disseminazione virale transinaptica. L’assenza di ACE2 previene la grave encefalopatia nel Tg ed il meccanismo invocato di perdita neuronale potrebbe essere quello di uno “stormo” di citochine (IL-6). Vi sono alcuni dati recenti che suggeriscono che il virus COVID-19 raggiunga il sistema nervoso centrale (Baig et al.2020). Sintomi neurologici nei pazienti con infezione da COVID-19 rientrano in tre categorie: a) espressioni neurologiche dei sintomi della malattia di base (cefalea, vertigini, disturbi dello stato di coscienza, atassia, manifestazioni epilettiche e stroke) b) sintomi di origine neuro-periferica (ipo-ageusia, iposmia, neuralgia); c) sintomi da danno muscolare scheletrico, spesso associate a danno epatico e renale I primi dati relativi all’ infezione da COVID-19 sono a favore di un interessamento neurologico in una percentuale variabile dei casi con particolare espressione nei pazienti più gravi (Mao L. et al., 2020). Secondo alcuni autori, il coinvolgimento del sistema nervoso potrebbe in parte essere responsabile della compromissione respiratoria (Yan-Chao Li, 2020). Se ne deduce che l’interessamento del SNC/SNP e muscolare è presente in un certo numero dei pazienti COVID-19 ed una attenta interpretazione dei medesimi è auspicabile. In particolare, l’iposmia riportata suggerisce come evidenziato per SARS-CoV una via di infezione nasale con un possibile accesso diretto al SNC. Questa via potrebbe essere alternativa alla via respiratoria e a quella intestinale e teoricamente potrebbe manifestarsi, come in alcuni casi di SARS-CoV, con sintomatologia prevalentemente neurologica. Un aspetto non trascurabile riguarda la gestione dei malati neurologici affetti da COVID-19. I Neurologi sono generalmente preparati alla gestione dei pazienti affetti da malattie infettive, soprattutto nei pazienti con patologie autoimmuni (ad esempio Sclerosi Multipla, Miastenia Gravis, CIDP, Mieliti Trasverse) che Versione 1.1 del 30/03/2020 rappresentano una categoria ad elevato rischio cosi come i pazienti con Ictus Cerebrale. I pazienti con Ictus Cerebrale infetti da SARS-CoV-2 hanno mostrato una prognosi sfavorevole. Nei pazienti con Stroke è infatti noto che uno stato infettivo, oltre ad un aumentato rischio di recidiva, induce un maggior rischio di trasformazione emorragica. Infine, poiché circa il 10% dei pazienti ospedalizzati necessita di assistenza in reparti di terapia intensiva, il monitoraggio neurologico deve essere volto anche a verificare l’insorgenza di problematiche neuro-periferiche a tipo “criticall illness neuro-myopathy”, ma anche quella di eventuali complicanze a distanza, post infettive come la sindrome di Guillain-Barré. Ulteriore ruolo del Neurologo è quello di collaborare con gli infettivologi nell’eventuale scelta delle terapie, in base alle importanti interazioni farmacologiche, quali ad esempio quelle tra antivirali ed antiepilettici o anticoagulanti orali.

Bibliografia: 

Baig et al., Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms, ACS Chem Neurosci 2020. DOI: 10.1021/acschemneuro.0c00122

 Dubé M et al., Axonal transport enables neuron-to-neuron propagation of human coronavirus OC43. J Virol, 92(1/).e00404-18, 2018 

Cheng SK et al., Psychiatric complications in patients with severe acute respiratory syndrome (SARS) during the acute treatment phase: a series of 10 cases. Br J Psychiatry, 184, 359-60, 2004 

Lau et al., Possible central nervous system infection by SARS coronavirus. Emerg Infect Dis 10, 342-4, 2004 Li et al., The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may be at least partially responsible for the respiratory failure of COVID-19 patients. Med Vir 2020. doi: 10.1002/jmv.25728

 Mao et al., Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, Chine: a retrospective case series study. The Lancet Neurology, in press, 2020

 Morfopoulou et al., Human coronavirus OC43 associated with fatal encephalitis. NEJM 375, 497-8, 2016 

Netland et al., severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. J Virol 82, 7264-75, 2008

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